ANEXO II
MEMORIA EXPLICATIVA PARA EL RECONOCIMIENTO DE INTERÉS SANITARIO DE ACTOS CIENTÍFICO-SANITARIOS
Código de Identificación del Procedimiento de la CARM: 0569

(Cumplimentar TODOS los apartados de la memoria)

DATOS REFERENTES A LA ENTIDAD ORGANIZADORA	

1º Denominación de la entidad.

     

	2º Domicilio social.

     

3º Publicaciones editadas o actividades científico-sanitarias organizadas en los dos últimos años.

     

DATOS REFERENTES A LA ACTIVIDAD QUE SE ORGANIZA	

1º Denominación de la actividad.

     

2º Finalidad y objetivos perseguidos.

     

3º Pertinencia y carácter innovador.

     

4º Programa científico-sanitario, con indicación de las ponencias que vayan a celebrarse y su calendario.

     

5º Relación de los conferenciantes o ponentes, con indicación de su cualificación profesional y breve descripción de su currículum.

     

6º Composición del Comité Organizador.

     

7º Composición del Comité Científico.

     

8º Colectivo de profesionales sanitarios al que va dirigido. En el caso de que se incluya la participación de algunos destinatarios que no sean profesionales sanitarios, deberá quedar justificado en este apartado de la Memoria que la actividad tiene interés para los destinatarios por razón de la materia sobre la que verse el acto.

     

9º Lugar: localidad y sede en que se desarrollará el acto.*

     

10º Fecha: la de celebración del acto.

     

Una vez cumplimentada deberá ser firmada electrónicamente por quien ostente la representación legal o esté autorizado por la entidad solicitante.

ESPACIO RESERVADO PARA LA FIRMA ELECTRÓNICA